Legislação

Prontuário Médico - Ele é o meio legal de descrever a relação médico X paciente. Desse modo, sugere-se que o médico não escreva o que poderá ser embaraçoso, porque caso o conteúdo tenha que ser lido em uma corte judicial, poderá causar conflito. O prontuário deve refletir as anotações referentes ao paciente.

Bom profissional e equipe multidisciplinar caso haja, devem ter a consciência e compreender que a elaboração correta do prontuário médico resguarda as partes contratadas, beneficiando, principalmente, o paciente, onde seus interesses, segundo o Código de Defesa do Consumidor, estão sempre acima de qualquer profissional.

Compõem o prontuário médico de: folha de rosto, prognóstico, diagnóstico, exames físicos e complementares, relatórios médicos e paramédicos, prescrições até a alta hospitalar, caso ela haja. Pela Resolução nº 1.472/97 do Conselho Federal Medicina, os exames complementares devem ser arquivados pelo mínimo de cinco anos e, se anterior a esse período, entregues ao paciente mediante recibo.

Assim dispõem os artigos 69, 70 e 108 do Código de Ética Médica, sob a Resolução nº 1.331/89 do CFM (Conselho Federal de Medicina), a guarda do prontuário é por tempo indeterminado. Mas, após dez anos, pode este ser substituído por registros resumidos, desde que se permita fornecimento de dados elucidativos ao interessado.

O Portal Saúde Direta e seu prontuário eletrônico SDiCLIN estão de acordo com as normas e leis vigentes no que tangem às informações médicas, sigilo profissional e guarda eletrônica de documentos.

Manual do CFM e SBIS (.PDF)